| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 25-11-1918 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Bossche, van den |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Emiel Jozef |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 30-10-1879 |
| 8. | Geboorteplaats: | Eijne (Belg.) |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Wever (geïnterneerd militair) |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Schilderstraat 34 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 22-11-1918 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Intern. Groep Den Bosch |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 20-12-1918 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | België |